中醫實踐技能操作:四診

望診的內容、方法

(1)內容:全身望診(神、色、形、態)、局部望診(頭面、五官、軀體、四肢、二陰、皮膚)、望舌、望排泄物、望小兒指紋。

(2)方法:

1 在充足的天然光線下或日光燈下。

2 充分暴露受檢部位。

3 熟悉各部位組織和內在臟腑經絡的聯系。

4 四診合參,綜合判斷。

望小兒指紋

(1)方 法:家長抱小兒面光,醫生左手拇指、食指握住小兒食指末端,右手拇指在小兒食指掌側前緣,從指尖向指根推擦數次,力度適中,使指紋顯露(適于三歲以內小兒)。

(2)臨床意義:食指第一節為風關,第二節為氣關,第三節為命關。

正常

指紋隱顯于食指掌側前緣,掌指橫紋附近,其色淺紅略紫,粗細適中。

異常

紋位

小兒指紋由風關 → 命關 → 氣關,為病邪加重。

指紋直達指端為“透關射甲”,屬預后不良,病屬兇險。

紋色

鮮紅 → 外感表證、寒證。

紫紅 → 里熱證。

青色 → 疼痛、驚風。

紫黑 → 血絡瘀閉、病危。

晃白 → 脾虛、疳積。

望神的內容

(1)反映在目光、色澤、神情、體態,其重點在觀察兩目。

(2)分類

得神(有 神):精氣充盛,體健神旺,屬健康或病輕。

少神(神氣不足):精氣不足,機能減退,屬虛證或恢復期病人。

失神(無 神)

精虧神衰 → 精氣大傷,機能衰退,屬慢性病、久病、重病。

邪盛神亂 → 急性,屬邪實病人。

假神:病屬危重。

神亂:

(1)焦慮恐懼 → 虛證、臟躁。 (3) 狂躁不安 → 陽證、狂病。

(2)淡漠癡呆 → 陰證、癲病。 (4)猝然昏倒 → 癇病。

望色內容及臨床意義:

常 色:正常為紅黃隱隱,明潤含蓄,常色又分為主色、客色。

主色:人生來就有。

客色:隨季節、氣候而有的正常變化。

病 色:為晦暗、暴露,病色又分為善色、惡色。

善色:為面色光明潤澤。

惡色:為面色枯槁晦暗。

五色主病

1 赤色:屬熱證。

2 白色:屬虛證、寒證、失血證。

3 黃色:屬脾虛、濕證。

4 青色:屬寒證、氣滯、血瘀、疼痛、驚風。

5 黑色:屬腎虛、寒證、水飲、血瘀、劇痛。

五輪的內容:可以了解臟腑精氣的盛衰。

(1)瞳仁:屬腎,為水輪。

(2)黑睛:屬肝,為風輪。

(3)兩眥:屬心,為血輪。

(4)白睛:屬肺,為氣輪。

(5)眼瞼:屬脾,為肉輪。

望頭面的內容:

(1)小兒囟門

1 正常:小兒前囟門在12~18個月閉合,后囟門在2~4個月閉合。

2 異常:

(1) 囟填(隆起)→ 溫病火邪上攻,顱內水液停聚、腦水腫。

(2)囟陷(凹陷)→ 吐瀉傷津,氣血不足,或先天腎精虧損、腦髓失充。

(3) 解顱(遲閉)→ 腎氣不足或發育不良、佝僂病;兼五遲、五軟。

① 五遲:立遲、行遲、發遲、齒遲、語遲。

② 五軟:頭軟、項軟、手足軟、肌肉軟、口軟。

(2)頭形改變:頭顱增大(智力低下),頭顱狹小(智力低下),方顱(佝僂病),頭搖不自主。

(3)頭發異常:和腎氣、精血有關;發黃為精血不足,片狀脫發為斑禿,青壯年頭發稀疏為腎虛或血熱化燥,青年白發為腎虛或勞神傷血。

望咽喉

(1)正常:其色淡紅潤澤,不痛不腫,呼吸通暢,發音正常,食物下咽順利無阻。

(2)異常

1 紅腫:

①乳蛾 → 咽部喉核腫痛,黃白膿點易拭去,為肺胃火毒熏蒸,或虛火上炎,氣血瘀滯。

② 喉癰 → 紅腫高突,吞咽困難。

2 成膿。

3 潰爛。

4 偽膜:白喉,其偽膜堅韌,不易拭去,重剝出血,易復生,為外感疫邪。

望頸項

(1)外形

1 癭 病:頸前喉結處,或大或小、或單側或雙側,可隨吞咽上下移動,為肝郁氣結痰凝或水土失調所致。

2 瘰 癘:頸側頜下,累累如串珠,為肺腎陰虛或風火時毒引起。

(2)動態

1 項 強:為風寒侵襲太陽經脈或溫病火邪上攻。

2 項 軟:佝僂病或臟腑精氣衰竭。

3 頸脈搏動:肝陽上亢或血虛重證。

4 頸脈怒張:心血瘀阻或水氣凌心。

望皮膚的主要內容:

(1)色澤形態:

1 丹 毒:患部皮膚焮紅熱腫,邊緣清楚,發于上部為風熱化火,發于下部為濕熱化火或外傷染毒;發于頭面為抱頭火丹;發于小腿足部為流火;發于全身,游走不定為赤游丹。

2 黃 疸:

①陽黃 → 其色鮮黃如橘皮,為濕熱蘊結。

② 陰黃 → 其色晦暗如煙熏,為寒濕郁阻。

③ 急黃 → 其色鮮黃如金,為濕熱疫毒。

3 皮膚干枯:為津液已傷或營血虧虛。

4 肌膚甲錯:為血瘀日久或肌膚失養。

5 肌膚腫脹:為水腫,陽水先由頭面先腫,繼而全身;陰水由下肢先腫,繼而全身。

(2)皮膚病證:

1 斑 疹:

斑 → 其色紅,點大成片,不高于皮膚表面,撫之不礙手,壓之不褪色,消退后無脫屑。

疹 → 其色紅,形小如粟,高于皮膚,撫之礙手,壓之褪色,消退后有脫屑,為邪熱郁肺,內竄營分所致,疹為太陰風熱。

2 水 皰:

白 瘖 → 有晶瘖、枯瘖(濕溫病)

水 痘 → 為外感時邪或內蘊濕熱。

熱 氣 瘡 → 為外感風熱或肺胃蘊熱

濕 瘡 → 為濕熱蘊結,復感風邪,郁于肌膚。

3 瘡 瘍:

癰 → 為濕熱火毒蘊結,氣血壅滯。

疽 → 為氣血虧虛,陰寒凝滯。

疔 → 為疫毒、疔毒或火毒之邪。

癤 → 為外感火熱毒邪或濕熱蘊結。

望舌的方法:

患者呈坐位或仰臥位,醫生站于患者右側或正前方,在光線充足的自然光線或日光燈下,讓患者張口,將舌自然伸出口外,舌尖略向下,舌面展平,舌體放松,但伸舌時間不宜過長,觀察順序由舌尖、舌中、舌邊、舌根,再看其舌質的舌色、舌形、舌態及舌下絡脈;在觀察舌苔的有無、色澤、質地及分布等。

舌診的注意事項:

(1)光線的影響。

(2)飲食與藥物的影響

1 使舌苔厚薄、潤燥改變。

2 染苔:

① 牛奶、豆漿可使舌苔變白、變厚。

② 花生、瓜子可使舌面附著黃白色渣滓,與腐膩苔相混。

③ 酸梅與吸煙能形成灰苔或黑苔。

(3)口腔對舌象的影響

1 牙齒殘缺:同側舌苔偏厚。

2 鑲 牙:形成齒痕。

用刮舌與揩舌方法鑒別有根苔、無根苔、染苔,并演示刮舌與揩舌的方法:

(1)刮舌:用消毒的壓舌板,以壓舌板的邊緣,用適中的力量在舌面上,從舌根到舌尖刮三至五次;若刮之不去或刮后留有污質多為有根苔;若刮之即去,舌體明鏡光滑多為無根苔。

(2)揩舌:用消毒的紗布卷在右手食指上,蘸少許清潔水,在舌面上從舌根到舌尖刮三至五次,若紗布上沾有顏色即為染苔,反之則否。

剝落苔與黃膩苔的臨床意義:

(1)剝落苔

鏡面舌:胃陰枯竭、胃氣大傷或胃氣將絕,屬陰虛重證。

地圖舌:屬氣陰兩傷。

類剝苔:屬久病,氣血不續。

花剝苔:屬胃之氣陰兩傷。

(2)黃膩苔:屬濕熱、痰熱、食積化腐。

如何診舌下絡脈,其內容及臨床意義:

(1)方法:讓病人張口,舌體向上顎方向翹起,舌尖輕抵上顎,勿過用力,使舌體自然放松,讓舌下脈絡充分顯露。

(2)順序:先看舌系帶兩側大絡脈的長短、粗細、顏色、有無怒張或彎曲等異常改變;在看周圍細小絡脈的顏色、形態等有無異常。

(3)正常:其長度不超過舌尖至舌下肉阜聯機的五分之三,呈暗紅色,絡脈無怒張、緊束、彎曲、增生等,排列有序,且大多數為單支。

(4)異常

舌下絡脈短細,周圍小絡脈不明顯,舌色偏淡,氣血不足,脈絡不充。

舌下絡脈粗脹、青紫、紅絳、紫絳、紫黑等,或舌下細小絡脈成暗紅或紫色網絡,或舌下絡脈曲張如紫色珠狀結節為血瘀。

望舌質、舌苔的臨床意義:

(1)舌質

1 舌 色:

淡紅舌 → 正常,屬病輕。

淡白舌 → 氣血兩虛、陽虛(寒證)。

紅 舌 → 屬熱證。

絳 舌 → 屬里熱亢盛、陰虛火旺。

紫 舌 → 氣血不暢。

2 舌 形:

老、嫩 → 老舌為實證,嫩舌為虛證。

胖、瘦 → 舌胖大為水濕內停,痰濕熱毒上泛;舌瘦薄為氣血兩虛,陰虛火旺。

點 刺 → 為臟腑熱極,血分熱盛。

裂 紋 → 為熱盛傷陰,血虛不潤,脾虛濕浸。

齒 痕 → 為脾虛、濕盛。

3 舌 態:

痿 軟 → 屬氣血兩虛、傷陰。

強 硬 → 為熱入心包,高熱傷津,風痰阻絡(中風先兆)。

歪 斜 → 中風、中風先兆、暗痱。

顫 動 → 肝風內動(熱盛、陽亢、陰虧、血虛)。

吐 弄 → 屬心脾有熱。

短 縮 → 屬病重。

4 舌下絡脈。

(2)舌苔

1 苔 質:

厚 薄 → 反映邪正盛衰及邪氣深淺。

潤 燥 → 反映體內津液盈虧輸布。

腐 膩 → 腐為食積胃腸,痰濁內蘊;膩為濕濁、痰飲、食積。

剝 落 → 主胃氣匾乏,胃陰枯涸或氣血兩虛。

偏 全 → 偏為邪聚臟腑、邪氣停聚;全為邪氣散漫,痰濕阻滯。

真 假 → 病情輕重及預后的反映。

2 苔 色:

白 苔 → 正常,表證、寒證、濕證;特例(熱證:積粉苔、白砂苔)。

黃 苔 → 屬里證、熱證。

灰黑苔 → 屬陰寒內盛、里熱熾盛。

聞診檢查的注意事項:

(1)聽聲音:要排除周圍環境的噪音干擾,包括聲音(譫語、鄭聲、獨語、錯語、狂言、言蹇)、語言、呼吸、咳嗽、胃腸異常聲音(嘔吐、呃逆、噯氣、腸鳴)。

(2)嗅氣味:注意區分病體氣味與病室氣味。

1 病體氣味:如有機磷中毒的蒜臭味,或消化不良引起的口臭等。

2 病室氣味:病氣充斥病室(病情危重),病室臭氣觸人(溫疫病),病室有血腥氣(失血證),病室散有腐臭氣(潰腐瘡瘍),病室有尸臭氣(臟腑衰敗),有尿臊氣(水腫病晚期),有爛蘋果味(消渴重證)。

如何診脈:

(1)體 位:讓病人呈坐位或正臥位,手臂放平與心臟同一水平,手心向上,腕關節下墊一脈枕。

(2)指 法

1 布指:醫生和病人應側向坐,左手按右手脈,右手按左手脈,先以中指定關脈,再以食指定寸脈,無名指定尺脈;三指指頭平齊呈弓形,以指目按觸脈體,布指疏密要和病人身長相適應,小兒用拇指來“一指定三關”。

2 運指:分為總按、單按、舉法(浮取)、按法(沈取)、尋法(中取)。

3 調息:以自己一呼一吸的時間計算病人的脈搏次數。

(3)常 脈:脈數為一息四至五至,節律一致;脈形為三部有脈,不大不小;脈勢為從容和緩,流利有力。

(4)特 殊 脈

①斜飛脈 → 脈體從尺部斜向手背,不屬于病脈。

②反關脈 → 脈體位于寸口背側,不屬于病脈。

(5)常脈的生理變異:可因地理環境、季節、性別、年齡、形體、情志、勞逸、飲食、解剖而有所差異;婦女脈象比男子濡弱而略快,妊娠期脈象滑數而沖和,臨產脈象可在中指中節或本節觸及跳動。

按診的方法:

(1)方 法:在充足的自然光下或日光燈下進行,診前需先選擇好適當體位,充分暴露按診的部位,病人呈坐位時,醫生面對病人而坐或站立進行,用左手稍扶病體,右手觸摸按壓某一局部,多用于皮膚、手足、腦穴的治療。病人呈臥位時,全身放松,兩腿自然伸直,兩手置于身旁,醫生站于患者右側,用右手或雙手對患者腦、腹等某些部位進行按診,也可讓患者曲起雙膝,使腹肌松弛或作深呼吸以便于切按。

(2)手 法:可分為觸法、摸法、按法、扣法。

(3)按 肌 膚:是以手指或手掌觸摸某些部位的肌膚,通過診察其寒熱、潤燥、滑澀、疼痛、腫脹、皮疹、瘡瘍等情況,分析對寒熱虛實及氣血陰陽盛衰的診斷方法。

(4)按 虛 里:虛里即心尖搏動處,位于左乳下,第四、五肋間,乳頭下稍內側;診虛里時病人呈坐位或仰臥位,醫生位于患者右側,用右手手掌或指腹平貼于虛里部,并調節力度,診其有無搏動,搏動部位及范圍,搏動的強度和節律、頻率、聚散等,以了解宗氣的強弱、疾病的虛實、預后的吉兇,尤其當危重病證,寸口脈不明顯時具有重要的診斷價值。

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